La coiffe des rotateurs est un ensemble de tendons jointifs qui recouvrent la tête de l’humérus. Elle permet un centrage de cette tête et une mobilité de l’épaule.

Une lésion d’un de ces tendons peut entrainer des douleurs, baisse de force et trouble de mobilité de l’épaule. La lésion peut être partielle et ne touchant pas toute l’épaisseur du tendon ou transfixiante et provoquant une rupture de continuité entre muscle et os.

Il existe classiquement deux types de rupture :

■  la rupture traumatique :
Survient à la suite d’un effort violent, ou d’une chute. Le début est brutal, la douleur et l’impotence fonctionnelle sont maximales d’emblées.

■  la rupture trophique :
elle s’observe après 60 ans spontanément ou après un microtraumatisme. La douleur est plus insidieuse et progresse avec le temps. Elle est due à la dégénérescence du tendon dû à l’âge et possiblement aggravé par des mouvements répétés ou des conflits osseux.

Les radiographies standards de face et de profil sont systématiques. Elles permettent d’éliminer un autre diagnostic d’épaule douloureuse ou peuvent montrer des signes indirects de rupture (perte du cintre gléno-humérale).

Une échographie permet de réaliser le diagnostic de rupture qui servira à débuter le traitement médical mais ne permet pas une analyse qualitatif des tendons.

L’arthroscanner ou l’IRM est utile en pré-opératoire. Elle confirme le diagnostic de rupture et permet de préciser le nombre de tendons lésés, l’importance de la déchirure, le recul du tendon ainsi que la trophicité des muscles.

La rééducation est l’élément essentiel, elle a pour but d’atténuer les douleurs, d’assouplir l’épaule et de renforcer les autres muscles de l’épaule. Une infiltration (AINS) peut être réalisée en consultation permettant de diminuer les douleurs pour permettre une meilleure rééducation.

Le plus souvent ce traitement permet au patient une amélioration lui évitant une chirurgie.

En cas d’échec du traitement médical ou en cas de rupture traumatique chez le sujet jeune la solution est chirurgicale. La chirurgie est réalisée dans la majorité des cas sous arthroscopie et consiste en plusieurs points :

• Réinsérer les tendons qui étaient rompus.
• Diminuer le frottement des muscles réparés en amincissant l’acromion.
• Désinsérer le tendon du long biceps responsable de douleur.
• Réséquer l’articulation acromio-claviculaire si celle-ci était douloureuse à l’examen clinique.
   
• Une immobilisation pendant 1mois-6semaines est nécessaire le temps de cicatrisation si une réinsertion a eu lieu. La récupération est longue 80% à 6mois et 100% à 1an.

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L’arthrose est la conséquence de l’usure progressive des cartilages articulaires. Lorsque le cartilage a disparu, les surfaces osseuses frottent directement l’une contre l’autre entraînant la douleur et l’enraidissement.

L’épaule est moins souvent atteinte par l’arthrose que la hanche ou le genou, car elle ne supporte pas le poids du corps.

Deux types d’arthrose sont possibles « centrée » lorsque les muscle de la coiffe des rotateurs sont encore compétents elle est d’origine idiopathique majoritairement. Elle peut également être « excentrée » et dû à une rupture chronique de la coiffe des rotateurs ayant provoqué une excentration de la tête humérale. La mauvaise position de la tête provoque une usure et l’apparition de l’arthrose.

Au début, la douleur survient lors des mouvements. Elle devient ensuite presque permanente, empêchant de dormir sur le côté le plus atteint. La force diminue et l’épaule s’enraidie.

Le diagnostic est fait sur les radiographies standards, elles montrent un pincement articulaire qui est lié à la disparition de l’épaisseur du cartilage. La destruction peut être très importante. L’analyse de l’excentration peut également avoir lieu.

Les infiltrations et le traitement médical avec kinésithérapie aident parfois à soulager les douleurs. Lorsque les antalgiques ne sont plus suffisant la chirurgie devient la seule solution.

Les surfaces articulaires pathologiques sont remplacées par des implants (prothèse) en métal et polyéthylène.

Si la coiffe est compétente une prothèse anatomique peut être mise en place et remplacée la partie humérale +/- glénoïdienne de l’articulation.

Si il existe une rupture de la coiffe chronique une prothèse inversée est mise en place pour permettre une meilleure récupération des mobilités.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, une immobilisation à visé antalgique à lieu dans les suites avec une rééducation immédiate.

Les résultats sont fonction de l’état initial des muscles, des os et des ligaments, 80 % des patients retrouvent une épaule indolore avec une mobilité réduite d’un tiers par rapport à une épaule normale.

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L’épaule est un complexe articulaire dont la principale articulation se situe entre l’humérus et une cavité de l’omoplate, appelée glène (articulation gléno-humérale).
L’ensemble de cette articulation est entourée par une capsule puis par les muscles de la coiffe des rotateurs. L’épaule pour des raisons anatomique est l’articulation du corps qui se luxe le plus facilement elle concerne 1.7% de la population.

Une luxation est la perte de contact entre deux surfaces articulaires.

Elle peut être antérieure (95 %) ou postérieure (survenant à la suite d’une convulsion dans la majorité des cas).

Le premier épisode survient lors d’un accident violent (sports, moto…) par choc direct ou par un mécanisme indirect en abduction / rotation externe (position d’armé du bras).
En se déboîtant, des lésions capsulolabrales surviennent inexorablement pouvant s’associer ou non à des lésions osseuses (fracture du bord antéro inférieur de la glène, encoche de la tête humérale). Il est nécessaire de réduire la luxation et de l’immobiliser 3semaines (si pas de fracture associée) le temps de cicatrisation de ces éléments.

Plus la première luxation survient tôt, plus le risque de récidive est élevé. Les récidives surviennent essentiellement dans les 2 premières années après l’accident. Le traumatisme est de moins en moins important au fil des récidives avec même parfois luxation au cours du sommeil.

L’interrogatoire recherche et analyse les épisodes de luxations ou subluxations.
L’examen du patient retrouve une forte appréhension lorsqu’on porte le bras en abduction / rotation externe.
On recherchera également des signes d’hyperlaxité et d’éventuelles complications (atteinte du nerf axillaire, lésions vasculaires, rupture de la coiffe des rotateurs)

• La radiographie reste l’examen de base en recherchant les séquelles de luxation (fracture du bord antéro inférieur de la glène, encoche de la tête humérale). De tels signes associés à un examen clinique évocateurs suffisent à porter le diagnostic. Une radio de l’épaule luxée lors d’un accident est très utile pour confirmer le diagnostic.
  Si le tableau est atypique d’autres examens sont utiles :
• L’arthroscanner (ou l’IRM pour certains) : l’avantage de ces examens est de mettre en évidence la poche de décollement antérieure capsulo-ligamentaire et d’éliminer une rupture de la coiffe des rotateurs chez le sujet âgé.

Le traitement de l’instabilité récidivante (2 épisodes ou plus) est chirurgicale.
La technique dépend d’un score (ISIS) établi selon la radiographie et l’examen clinique.

• Technique de retente capsuloligamentaire (Bankart arthroscopique)

Le principe est de retendre et de réinsérer sur la glène, le complexe “bourrelet / ligament / capsule“ qui est décollé et étiré. Elle se réalise sous arthroscopie en chirurgie ambulatoire.

• Technique de stabilisation par butée coracoïdienne (Latarjet à ciel ouvert)

Le principe est de visser une butée osseuse prélevée sur une partie d’omoplate appelée coracoïde. Cette butée empêche alors la luxation par triple effet (élargissement de la surface glénoïdienne, effet hamac du tendon conjoint et capsulographie du ligament acromio-coracoïdien à la capsule humérale)

Dans les deux cas, une immobilisation de 1mois à six semaines est nécessaire dans les suites avec une rééducation précoce.

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