DÉFORMATION AVANT PIED

L’hallux valgus est une déformation fréquente au cours de laquelle le premier orteil va être dévié vers l’extérieur.

Hallux valgus: déformation pré-opératoire

Le patient devient alors gêné par l’«oignon (bursite)» qui correspond à la bosse osseuse (= exostose)  provoquée par le sommet de la déformation.

Hallux valgus: bursite

L’importance de l’hallux valgus est mesurée par différents angles sur le bilan radiographique.

Hallux valgus: radiographie

L’évolution de cette lésion est un cercle vicieux. En effet, plus la tête du premier métatarsien glisse en dedans des sésamoïdes plus le gros orteil se porte en dehors. Les tendons extenseurs et fléchisseurs de l’hallux entretiennent et majorent cette déformation.

Secondairement la déviation vers l’extérieur du gros orteil va avoir un retentissement sur les orteils latéraux adjacents avec l’apparition progressive de douleur, de durillons plantaires et de griffes d'orteils.

Plus tardivement le deuxième risque évolutif est celui d’une diminution de la mobilité de l’articulation du gros orteil en raison d’une arthrose liée à un mauvais fonctionnement articulaire. L’arthrose métatarso-phalangienne se nomme hallux rigidus.

Hallux valgus avec griffe d’orteil

La déformation irréversible dans cette lésion ne peut être corrigée que par la chirurgie. Il est préférable d’intervenir avant l’atteinte des orteils latéraux et l’apparition de l’arthrose.

Dans un premier temps :

Un chaussage adapté, des soins locaux, des anti-inflammatoires ou encore parfois des séances de kinésithérapie peuvent être efficaces au début pour lutter contre l’inflammation de l’oignon. 

Ensuite des mesures podologiques comme le port de semelles ou d’orthoplasties peuvent soulager vos douleurs et lutter contre l’aggravation de la déformation. Contactez alors votre podologue.

Un traitement médical premier doit toujours être entrepris mais celui-ci n’a pour but que de soulager les douleurs et n'agit en rien sur la déformation.

Il est inutile de prolonger ce traitement en cas d’apparition de douleurs sur les orteils latéraux et/ou d’arthrose.

Dans un second temps :

L’intervention se discute donc en cas d’échec des traitements médicaux:

• lorsque la lésion est douloureuse
• lorsque la gêne au chaussage est invalidante dans la vie quotidienne

Il n’y a pas de place pour la chirurgie esthétique

La chirurgie de l’hallux valgus comporte plusieurs étapes avec à la fois des gestes sur les parties molles rétractées (tendons, capsule articulaire …) et sur l’os. Les coupes osseuses (ostéotomies) permettent de recentrer la tête du métatarsien et de réaligner le gros orteil.

D’autres gestes complémentaires peuvent être rendus nécessaires (notamment sur les rayons latéraux) en cas de stade évolué de l’hallux valgus.

Il existe de nombreuses techniques chirurgicales mais l’association d’une chirurgie mini-invasive (incision de 1 à 2 centimètres) et d’une chirurgie percutanée (incision de 3 millimètres) est la plus fréquente pour la chirurgie de l’hallux valgus.

La dernière étape de la chirurgie de l’hallux valgus est la réalisation du pansement, geste chirurgical à part entière indispensable dans ces nouvelles techniques.

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DÉFORMATION AVANT PIED

Les griffes d’orteils correspondent à des déformations sagittales des orteils en rapport avec un déséquilibre musculaire.

Ces déformations sont d’abord réductibles, puis irréductibles par rétraction progressive capsulo-ligamentaire, tendineuse et cutanée.

La chirurgie des griffes d’orteils est, contrairement à ce que nous pouvons penser, une chirurgie difficile. En effet un geste unique ne va pas permettre de corriger cette déformation, le chirurgien devra associer plusieurs gestes sur différentes structures pour obtenir un résultat satisfaisant. Il utilisera donc selon les cas une association de gestes osseux, capsulaires et/ou tendineux. Dans certaines déformations importantes, une articulation de l’orteil pourra être fixée en position « allongée » afin d’obtenir une correction durable dans le temps.

Cette chirurgie est réalisée au bloc opératoire et dure entre 15 et 45 mn selon la technique choisie. Cette chirurgie pourra consister en:

• Un allongement percutané des tendons fléchisseurs ou extenseurs des orteils
• Des ostéotomies percutanées des phalanges et/ou des métatarsiens
• Des résections articulaires entre les phalanges
• Une arthrodèse interphalangienne (fixation définitive de l’articulation en bonne position)
• L’utilisation de matériel spécifique (broches ou implants)

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MÉTATARSALGIES

Le syndrome du deuxième rayon est une pathologie touchant l’articulation métatarso-phalangienne du 2^ème rayon du pied source de métatarsalgies.

En situation physiologique un élément anatomique, la plaque plantaire, stabilise l’articulation métatarso-phalangienne du 2^ème rayon et évite à la phalange de se luxer. Pour diverses raisons cette plaque plantaire va se rompre et aboutir progressivement à une luxation dorsale de la phalange sur la tête du 2^ème métatarsien. Il en résulte une surcharge d’appui sur la tête métatarsienne à l’origine de métatarsalgies.

Les causes de cette dégénérescence de la plaque plantaire sont nombreuses : hallux valgus par défaut d’appui sur le premier rayon, excès de longueurs du 2^ème métatarsien, pathologies rhumatismales, etc…

Le syndrome du deuxième rayon  se caractérise par des douleurs plantaires (métatarsalgies) et dorsales localisées en regard de la tête du 2^ème métatarsien. Ces douleurs sont déclenchées initialement à la marche puis peuvent devenir permanentes.

Au fur et à mesure de l’évolution, le deuxième orteil se positionne en « griffe ». Cette griffe va également être à l’origine de douleurs par conflit dorsal avec la chaussure.

Le diagnostic repose sur la radiographie et l’échographie de l’avant pied. La radiographie peut montrer la présence d’un hallux valgus, d’une luxation métatarso-phalangienne ou un excès de longueur du deuxième métatarsien.

L’echographie (ou l’IRM) permettra de visualiser la rupture de la plaque plantaire.

Le traitement médical doit toujours être proposé en première intention. Il consiste à réduire l’hyperpression au niveau de la tête métatarsienne : chaussage confortable et port d’orthèses plantaires déchargeant la tête métatarsienne afin de répartir harmonieusement l’appui sur la palette métatarsienne et soulager la tête métatarsienne pathologique.

En cas d’échec du traitement médical bien conduit pendant plusieurs semaines, une prise en charge chirurgicale pourra vous être proposée.

La chirurgie du syndrome du deuxième rayon consiste en :

• une réparation de la plaque plantaire à ciel ouvert
• Une prise en charge de l’étiologie de la métatarsalgie 
• Une réduction de la luxation métatarso-phlangienne

Lorsque les douleurs persistent malgré un traitement médical bien conduit pendant plusieurs mois, il peut être envisagé une prise en charge chirurgicale.

La technique utilisée nécessitera une prise en charge des métatarsalgies mais aussi de la cause de celles-ci (ex : hallux valgus).

Elle consistera en une chirurgie percutanée sur les métatarsiens latéraux : une ostéotomie à la fraise motorisée du col des 2^ème, 3^ème (+/- 4^ème) métatarsien permettant de les raccourcir et de surélever les têtes métatarsiennes.

En cas d’hallux valgus, une cure chirurgicale de cette hallux valgus sera nécessaire même si le premier rayon est indolore. En effet, en l’absence de prise en charge de la déformation du premier rayon, le patient s’expose à un risque de récidive de ses métatarsalgies.

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ARTHROSE

L’hallux rigidus correspond à un blocage progressif de l’articulation métatarso-phalangienne de l’hallux par l’arthrose.

Certains auteurs parlent d’hallux limitus si l’articulation n’est pas encore complètement bloquée.

Il s’agit en fait d’une double arthrose métatarso-phalangienne et métatarso-sésamoïdienne.

L’évolution de l’hallux rigidus se fait vers une destruction progressive de l’articulation métatarsophalangienne de l’hallux aboutissant au final en un quasi blocage de l’articulation.

L’arthrose de l’hallux rigidus va se manifester par plusieurs signes cliniques :

• Des douleurs articulaires plutôt dorsales  +++ : il existe souvent un long passé douloureux de type mécanique se déclenchant à la marche, et cédant au repos.
• Une réduction des amplitudes articulaires avec une mobilisation douloureuse et des sensations de craquements.
• Des déformations de l’hallux : avec un aspect caractéristique d’un hallux en barquette associé à des ostéophytes dorsaux de l’articulation métatarsophalangienne.

Le type de traitement chirurgical va dépendre du stade évolutif de l’arthrose.

• En absence de douleurs articulaires : Cheilectomie percutanée : cela correspond à une exérèse des ostéophytes
• En cas de douleurs articulaires modérées : ostéotomie de réorientation et de diminution des contraintes de la tête du premier métatarsien

• Arthrodèse (blocage de l’articulation métatarso phalangienne) de l’ hallux 

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L’épine calcanéenne n’est pas une pathologie en elle-même.  Il s’agit  le plus souvent  de la traduction du problème que de sa cause.

Elle révèle la présence d’une myoaponévrosite d’insertion au niveau de la zone infra calcanéenne. Cette myoaponévrosite est plus ou moins associée à la formation d’une épine visible sur le bilan radiographique.

90 % des myoaponévrosites d’insertion avec ou sans épine calcanéenne vont évoluer favorablement vers une guérison spontanée au bout de 9 à 10 mois.

La douleur n’est pas en rapport avec la présence ou non d’une épine visible à la radiographie.

On retrouve une douleur en général sur le bord interne de l’aponévrose.  Pour la mettre en évidence il faut mettre le pied en dorsiflexion ainsi que les orteils.  Une pression plus ou moins forte recrée une douleur.

Le traitement médical est le traitement de base.

Il associera une prise en charge podologique avec semelles orthopédiques, une prise en charge rééducative avec assouplissement de l’aponévrose plantaire et de la chaîne  postérieur ainsi qu’un traitement antalgique et anti inflammatoire.

Des infiltrations de corticoïdes sont possibles.

Le traitement chirurgical est envisageable en cas de persistance de la symptomatologie douloureuse malgré un traitement médical bien  conduit.

En général le traitement chirurgical commence à se discuter après 4 à 6 mois d’évolution douloureuse  importante sans amélioration.

Cela consiste en une section de l’aponévrose et des attaches musculaires avec résection de l’éventuelle épine calcanénne par une mini incision du talon. L’excision de l’épine calcanéenne se fera à l’aide d’une fraise sous contrôle radiographique.

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TROUBLES STATIQUES

Le pied plat est une anomalie architecturale du pied se manifestant par un effondrement de l’arche interne du pied en charge et une déviation vers l’extérieur (=en valgus) de l’arrière pied. En effet, en situation normale, l’arche interne du pied n’est pas au contact du sol : elle forme ce que l’on appelle communément la voûte plantaire.

Pour diverses raisons, l’arche interne du pied va s’effondrer et la voûte plantaire va complètement disparaître.  Il en résulte un contact anormal entre le sol et l’arche interne du pied aboutissant à un aspect de pied plat.

L’évolution du pied plat constitutionnel est différente de celle du pied plat acquis. En effet, la plupart des patients ayant un pied plat constitutionnel ne s’en plaindront jamais. Il restera totalement indolore et ne nécessitera jamais de prise en charge. Un certain nombre deviendra tout de même douloureux et justifiera une consultation à l’âge adulte.

Le pied plat acquis quant à lui sera en général moins bien toléré. L’installation de la déformation est habituellement plus rapide et donc moins bien supportée. Par ailleurs ce pied plat s’intégrant dans une pathologie (ex : polyarthrite rhumatoïde), le patient sera déjà dans un parcours de soins spécifique et sera donc plus sujet à un dépistage des complications de sa maladie notamment au niveau des pieds.

L’évolution dans le temps de ces pieds plats acquis est imprévisible mais se fera systématiquement vers l’aggravation progressive.

Le motif principal de consultation est la DOULEUR. Le patient se plaint de douleurs de l’arche médiale de son pied pouvant irradier dans la région rétromalléolaire interne. Ces douleurs surviennent lors d’activités sportives (ex : course à pied) ou pour les formes évoluées simplement lors de la marche.

Ces douleurs peuvent s’accompagner d’une boiterie ou d’une déformation du premier rayon en hallux valgus.

Un certain nombre de patients consultent pour un aspect disgracieux de leur pied sans autre symptôme associé. Une gêne esthétique ne constitue JAMAIS une indication opératoire. Votre chirurgien n’effectuera pas de chirurgie à visée ESTHÉTIQUE.

Un examen sur podoscope permettra de classifier cliniquement le degré de déformation.

Un bilan radiographique et IRM (ou Scanner) permettra à votre chirurgien de déterminer avec précision la cause de votre pied plat et son importance.

Lorsque le pied plat se décompense en devenant symptomatique, il convient d’envisager la chirurgie à l’issue du traitement médical sans trop tarder.

Au début, on privilégiera un traitement conservateur pour traiter les pieds plats c'est-à-dire sans blocage d’articulation (arthrodèse).

Parmi les techniques conservatrices, on retrouve :

• L’ostéotomie de translation médiale du calcanéum (on décale le talon en dedans pour qu’il se place sous l’axe de la jambe),

• L’arthrorise par la mise en place implant dans le sinus du tarse (on met un implant entre le talus et le calcanéum pour rechausser le talus sur le calcanéum).

• L’ostéotomie d’allongement du calcanéum (intervention d’Evans) avec une interposition d’une greffe sur le bord externe du calcanéum pour ramener l’avant pied en dedans. Cette greffe osseuse pourra être prélevée sur une des crêtes iliaques antérieures au niveau du bassin.
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Dans les formes évoluées, le pied et/ou la cheville présentent des laxités articulaires anormales ou une arthrose.  Le traitement devient plus complexe avec le recours à des blocages articulaires (= arthrodèses) plus ou moins importants pour corriger les axes du pied.

Parmi ces blocages (= arthrodèses) on retrouve:

• L’arthrodèse talo-naviculaire (entre le talus et le naviculaire), 
• L’arthrodèse du couple de torsion en fixant 2 ou 3 articulations (entre le talus et le calcanéum, entre le calcanéum et le cuboïde et entre le talus et le naviculaire), 

Parfois le blocage peut être plus important, bloquant plusieurs articulations du médio et de l’arrière pied ou même de la cheville (entre le talus et le tibia).

Ces arthrodèses peuvent être réalisées en ouvrant par une incision ou par arthroscopie dans certains cas. Le matériel utilisé comportera selon le cas des vis, des agrafes ou des plaques.

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